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住所
会員種類 1.大人のクラス(月2回)2.大人のクラス(月4回)3.大人のクラス(月8回)4.大人のクラス(フリー)5.キッズのクラス(週1回)6.キッズスクール7.ダンス検定
入会動機/目標など
アンケート項目 選択してください1.健康である2.通院中3.薬用中4.既往症5.その他(気になること)
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